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事故調查-國家運輸安全調查委員會全球資訊網
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專業人員若未經報告撰寫訓練,其報告通常只有具同樣背景的人才看得懂,報告中常出現過多的專業術語,分析的過程會有許多假設,從他個人專業的角度可能不用解釋,但在一般的讀者眼中就會有滿腦的問號。 可是執行海上偵搜及打撈工作,需要考慮海象、颱風、海浪及水流是否允許操作,要妥善安排適當的船隻及設備,調查人員當然希望能滿足媒體社會大眾知的需求,但是找不到就是找不到,這壓力之大實在難以想像。 seo
參與水路、鐵道及公路事故調查之國內外機關(構)及被調查單位有特殊情形,未能於三十日內提供意見者,得以書面申請展延三十日。 發生於境內之運輸事故,涉及軍事機關(構)之場站或軍用運具之操作者,運安會就涉及事項應會同各該機關(構)調查。 運安會應建置運輸安全自願報告系統,其建置不以處分或追究責任為目的,且對報告者身分及資料來源應予保密。 五、公務航空器:指為執行公務,由政府機關(構)所有或使用之航空器。 據統計在 1994 ~ 2003 年期間,我國民用航空運輸業大型渦輪噴射飛機(最大起飛總重超過 15,000 kg)每百萬離場的機身全毀十年平均事故率是 three.38。
飛機可能失事在高山上,要登高山平常就得訓練。 對調查人員而言,山野訓練若是攀登高山則是挑戰。
運安會為運輸事故調查之必要,得優先保管及處理運具、殘骸、紀錄器與該運輸事故有關之其他資料及物品(以下簡稱運輸事故相關資料及物品)。 三、運輸事故調查:指對運輸事故之認定、事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程。 一、重大運輸事故:指造成一定數量之人員傷害、死亡或財物損害,或造成社會關注且經國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)認定之重大飛航事故、鐵道事故、水路事故及公路事故。 飛安會依據我國飛航事故調查法及其規則行使調查權,如屬法律規範之外,即使新聞媒體報導事件的篇幅再大,也無權調查;若法規規定須調查,即使沒有媒體報導,或航空業者描述事件的過程與結果是雲淡風輕,也得調查。
在狂風暴雨的日子中,不是所有的飛機都會停飛,經驗及統計資料告訴我們,臺灣最多的飛航事故類別是偏出跑道。 統計過去10年(2003~2012年)偏出跑道共發生13次,其事故可能肇因與天氣相關如大雨、濃霧或颱風的占了10次。 因此每年7、8月颱風天,也是事故調查員枕戈待旦隨時得準備出發的時候。 電力設備事故都會造成廠區設備及停電的損失,甚至危害到廠區人員的安全。 因此事故後的調查探究不但能發現其真正原因,還有助於預防未來類似案件再次發生,不斷改善並達到廠區電力的穩定及安全。 ﹝1﹞參與調查人員或其主管,違反第二十一條規定,對外揭露與調查相關之資料者,處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。
第 12 條
調查會委員有下列情形之一者,內政部得予以解聘:
一、違反前條規定,未遵守保密義務。 第 7 條
調查會會議由召集人召集,並為會議主席;召集人不克出席會議時,由副
召集人代理主席;副召集人亦不克出席時,由出席委員互推一人代理主席
。 但第三條第一項第一款及第三款之委員,因
故不能親自出席時,得指派代表出席,並參與會議發言及表決。 以法航AF447為例,這架飛機在2009年5月31日晚上從巴西里約熱內盧起飛,目的地是法國巴黎,在巡航過程失事並墜落在深約4千公尺的大西洋中。 這個案子由法國飛航事故調查局主導調查,調查時程耗時3年,所動用的資源超過1億歐元。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相,進而改善風險控制與管理系統缺失,避免相同、類似的災害再度發生,而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法,擬訂我國事故調查訓練教材,建立事故調查標準作業流程,以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告,對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性,同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相,進而改善風險控制與管理系統缺失之處,避免相同、相似的災害一再發生,而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此,深入探討意外事故的直接原因,並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
由於報告內容完整,本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告,驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果,與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查,因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查,抽絲剝繭,蒐集資料加以分析,希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外,通常也會挖掘出航空公司的缺點,而飛安會的調查報告依法必須公布,但航空公司並不希望暴露自己的缺點,這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而,飛安會必須依法獨立行使職權,必須為民眾搭乘飛機的安全著想,必須從民眾關心的角度看飛安事件,依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後,民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場,並協助專案調查小組指定之調查作業。
例如,國籍航空公司在國外發生空中失壓的事件,媒體不一定會知道,也可能沒興趣報導。 然而這是個緊急到飛行員必須戴上氧氣面罩的情況,依據我國的法規及參照國際民航組織第13號附約的條文,飛安會必須調查這種重大意外事件,但有時航空公司會詮釋狀況並不屬飛安會必須調查的事件。 在臺灣,飛航事故調查法的執法機關是飛安會,而飛安會是中華民國的飛安會,是全民的飛安會,飛安會要從全民的角度去詮釋法規。 4、資安事件監控、收集、分析、防堵、事故調查及應變處理,報告產出。 ﹝1﹞本法有關飛航事故之通報、認定、現場處理、訪談、調查及報告發布等事項之作業處理規則,由飛安會定之。 ﹝1﹞飛航事故調查報告應由飛安會函送航空器登記國、航空公司國籍國、航空器設計國、航空器製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、相關機關、航空器使用人及所有人。 ﹝1﹞飛航事故調查報告應由飛安會函送航空器登記國、航空器使用人國籍國、航空器設計國、航空器製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、相關機關(構)、航空器使用人及所有人。
六、超輕型載具:指具動力可載人,且其淨重不逾二百八十公斤、燃油載重不逾二十八公升、最大起飛重量之起飛速度每小時不逾六十五公里、關動力失速速度每小時不逾六十四公里之航空器。 第 4 條
調查會委員任期二年,期滿得續聘(派)兼之。 但代表機關(構)、團體
出任者,應隨其本職進退。
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