Notes

14 災害事故調查及處理程序書esh-p-13
日本 徵信社

民眾發現運輸事故相關資料及物品散落於公有及私有土地或建築物時，應立即通報運安會或其他有關機關（構），不得擅自移動。 運安會於接獲通報後應會同有關機關（構）進入現場，並由主任調查官或其指定之專人統籌指揮，進行確認及處理。
﹝2﹞飛航事故或疑似飛航事故發生後，航空器使用人應於飛航中止時立即關閉座艙語音紀錄器電源，以確保座艙語音紀錄器內事故資料之完整，不得使資料毀損，或因繼續錄音而覆蓋滅失。 ﹝2﹞疑似第六條之飛航事故發生後，航空器所有人、使用人及飛航管制機關（構）均應於得知消息後二十四小時內通報飛安會。 ﹝1﹞第六條之飛航事故發生後，航空器所有人、使用人及飛航管制機關（構）均應於得知消息後二小時內通報飛安會。 ﹝1﹞任何國籍之航空器於境內發生飛航事故，應由飛安會負責調查。 本國籍航空器或由本國籍航空公司使用之航空器飛航事故發生於公海或不屬於任一國家之領域者，亦同。
﹝3﹞前二項之水上及陸上作業，飛安會得要求有關機關、航空器所有人或使用人提供協助，有關機關、航空器所有人或使用人，無正當理由，不得規避、妨礙或拒絕。 ﹝1﹞飛安會為飛航事故調查之必要，得優先保管及處理航空器、殘骸、飛航資料記錄器、座艙語音記錄器及該飛航事故有關之其他資料及物品。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，飛安會應指定飛安調查官一人擔任主任調查官，由其召集成立專案調查小組全權負責指揮飛航事故調查，並邀請相關機關代表及專家參與。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，飛安會應儘速通知航空器登記國、航空公司國籍國、航空器設計國及航空器製造國之飛航事故調查機關，並得視實際情況儘速通知罹難乘客國籍國之飛航事故調查機關。
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事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
經過大家的努力，2003 ～ 2012 年的事故率降到 1.17。 飛航事故調查是涉及國際性的事務，飛安會的調查人員不多，每個人都有不同的專業與職責，但每個人都被要求能夠獨當一面。
﹝1﹞政府有關機關於收到飛航事故調查報告後九十日內應向行政院提出處理報告，並副知飛安會。 處理報告中就飛航事故調查報告之飛安改善建議事項，認為可行者，應詳提具體之分項執行計畫；認有窒礙難行者，亦應敘明理由。 ﹝2﹞飛航事故發生於陸上時，飛安會審度調查之必要性，對於第十四條所定之航空器、殘骸、飛航資料記錄器及座艙語音記錄器，應立即進行搜尋、現場量測及運送等相關作業。 ﹝1﹞飛航事故發生於水上時，飛安會審度調查之必要性及打撈之可能性，對於第十四條所定之航空器、殘骸、飛航資料紀錄器及座艙語音紀錄器，應立即進行定位、打撈及運送等相關作業。 ﹝2﹞本國籍航空器、本國航空公司使用之航空器或本國設計或製造之航空器飛航事故發生於境外者，飛安會於接獲通報後應立即聯絡發生地調查機關要求參加調查，並於接獲邀請後派員前往參加調查作業。 ﹝3﹞本國籍航空器、本國航空器使用人使用之航空器或本國設計或製造之航空器飛航事故發生於境外，飛安會於接獲通報後，應立即聯絡發生地調查機關要求參加調查，並於接獲邀請後派員前往參加調查作業。 第 10 條
調查會召開會議時，得視案情需要，邀請下列人員列席接受諮詢：
一、現場搶救之相關機關（構）人員。
在狂風暴雨的日子中，不是所有的飛機都會停飛，經驗及統計資料告訴我們，臺灣最多的飛航事故類別是偏出跑道。 統計過去10年（2003～2012年）偏出跑道共發生13次，其事故可能肇因與天氣相關如大雨、濃霧或颱風的占了10次。 因此每年7、8月颱風天，也是事故調查員枕戈待旦隨時得準備出發的時候。 電力設備事故都會造成廠區設備及停電的損失，甚至危害到廠區人員的安全。 因此事故後的調查探究不但能發現其真正原因，還有助於預防未來類似案件再次發生，不斷改善並達到廠區電力的穩定及安全。 ﹝1﹞參與調查人員或其主管，違反第二十一條規定，對外揭露與調查相關之資料者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。
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