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重大事故調查報告 高雄捷運股份有限公司
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四、民用航空器：指為執行民用航空運輸業務、普通航空業務、飛行訓練及自用航空器飛航活動，而於民用航空主管機關完成登記及適航檢定之航空器。 有些嚴重的飛安事件明顯屬於飛航事故，這屬於飛安會必須調查的案子，而有些飛安事件的飛安隱憂較小，屬於我國交通部民航局的調查範圍。 如飛安事件有灰色地帶，飛安會則秉持改善飛安的態度，依法嚴謹判定及展開調查，以保障民眾搭機安全的權益。 監理服務網
由於報告內容完整，本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告，驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果，與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查，因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查，抽絲剝繭，蒐集資料加以分析，希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外，通常也會挖掘出航空公司的缺點，而飛安會的調查報告依法必須公布，但航空公司並不希望暴露自己的缺點，這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而，飛安會必須依法獨立行使職權，必須為民眾搭乘飛機的安全著想，必須從民眾關心的角度看飛安事件，依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場，並協助專案調查小組指定之調查作業。
航空器、船舶、鐵路系統及大眾捷運系統運行車輛所有人或使用人，違反第十七條規定，無正當理由未於限期內提供相關資料，或提供不實資料者，處新臺幣五十萬元以上二百五十萬元以下罰鍰，並命其於限期內提供，屆期不提供者，得按次處罰。 運安會專案調查小組得委託檢察機關，或國內外獨立專業機關（構）、法人團體，就與運具運作有關人員及乘客之死因，及酒精、藥物或毒物之使用狀況，進行解剖、檢驗、檢測及其他相關資料蒐集工作。 seo 第六條第一項涉及飛航、水路事故發生後，運安會應儘速通知航空器及船舶之登記國、使用人國籍國、設計國及製造國之運輸事故調查機關，並得視實際情況儘速通知罹難乘客國籍國之運輸事故調查機關。 本國籍或本國人使用之航空器及船舶、本國設計或製造之運具事故發生於境外，運安會於接獲通報後，應聯絡該國事故調查機關要求參加調查，並於接獲邀請後派員前往參加調查作業。
經運安會專案調查小組評估後，得考量調查之公正性、需求性及專業性，於必要時，尋求外國專業運輸安全調查機關（構）協助之。 二、調查報告：指由主任調查官彙整各專業分組參照國際民用航空組織及國內外相關組織格式撰寫，包括事實資料、分析、結論及改善建議四項，並依本法審議通過之報告。 飛航事故調查員撰寫調查報告是必備的基本技能。 事故調查是基於事實透過合理的邏輯推演出事故的可能原因，調查報告不僅要呈現出獨立、公正及專業，也要避免成為類似司法機構的判決報告（追究責任及處罰用途），還有很重要的是要讓人看得懂。
民眾發現運輸事故相關資料及物品散落於公有及私有土地或建築物時，應立即通報運安會或其他有關機關（構），不得擅自移動。 運安會於接獲通報後應會同有關機關（構）進入現場，並由主任調查官或其指定之專人統籌指揮，進行確認及處理。
﹝1﹞受訪談之人員或其主管，違反第十八條規定，規避、拒絕接受或妨礙訪談，或為不實之陳述者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰，並得按次連續處罰。 受訪談之人員或其主管，違反第十八條規定，規避、拒絕訪談、為不實之陳述，或妨礙訪談者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰，並得按次處罰。 飛機在海拔不高的郊山發生事故，如果那是一個人煙罕至的山區，也會有其他的問題。 例如曾經有一架超輕型載具摔落在烏來的下阿玉山，那是個管制區，事故地點的山徑很少人走過，荒草蔓延。 從登山口進入不久，就會發現幾乎沒有路，沿途雖無掉落山谷的危險，山勢卻非常陡峭，攀登相當累人。 最令人不舒服的是沿途都有螞蝗，當人員走過，牠會利用身體的彈力附著在行人的腿或褲管上，找機會吸取人血。 行走在這種路上一定要有綁腿保護，但要是螞蝗彈得夠高，還是難以倖免。
經由BP德州煉油廠事故的驗證，本研究所提的事故調查方法論可以產出一致性和有意義的結果，因此本研究相信所提的技術可以有效使用於調查與製程相關的意外事故。 第 thirteen 條
調查會會議紀錄及對外行文，以內政部名義行之。 事故原因調查報告製作完成後，由內政部對外發布之。 違反第十五條第三項規定，未經運安會同意擅自移動運輸事故相關資料及物品者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。 飛航及水路事故調查報告應由運安會函送運具登記國、運具使用人國籍國、運具設計國、運具製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、國際海事組織、相關機關（構）、運具使用人及所有人。 除運安會指定之發言人及運安會網站所公布之資料外，參與調查人員及其主管或雇用人於調查中不得對外揭露任何運輸事故調查相關之資料。 運輸事故或疑似運輸事故發生後，運具使用人應確保其紀錄器資料之完整，不得使資料毀損，或因繼續記錄而覆蓋滅失，運安會處置前，不得再開啟；如損及紀錄器資料之完整，應負擔回復資料之相關費用。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
調查會視需要，得實施現場勘查或委託專業單位鑑定、模擬，並訪談相關
人員。 航空器、船舶、鐵路系統及大眾捷運系統運行車輛所有人或使用人，違反第九條規定，無正當理由未於限期內通報運安會事故或疑似事故消息者，處新臺幣五十萬元以上二百五十萬元以下罰鍰。 航空器以外其他運具使用人因故意或過失違反第十二條第二項規定，致損及紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣十二萬元以上六十萬元以下罰鍰。 航空器使用人因過失違反第十二條第二項規定，致損及紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 航空器使用人故意違反第十二條第二項規定，致損及紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣一百二十萬元以上六百萬元以下罰鍰。 運輸事故調查報告發布後，有新事實、新證據資料，經運安會委員會議認有足以影響運輸事故調查報告之重要內容時，應重新調查。
標準答案是：「現在無法馬上回答您，我們必須獲得更多的資料才能判定是否要調查。」社會大眾希望飛安會能夠多多調查大家所關注的飛安事件，航空業者則會想盡辦法避免被調查。 飛安事件是否要調查，並不是由新聞的大小決定，也不是依航空公司的說詞而定。 ﹝2﹞飛航事故發生後，航空器使用人於該航空器降落後應採取必要措施，以確保座艙語音記錄器內資料之完整。 ﹝3﹞飛航事故發生後，各級相關機關除依災害防救法先行處理外，並應封鎖現場，及告知飛安會其於現場採取之措施。
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