Notes

視網膜病變 瑞光眼科
白內障手術

最初是血漿中胰島素降低和血糖增加引發，即糖尿病引起對視網膜組織的傷害。 包括視網膜微細血管瘤，圓點狀出血，硬性滲出物及網膜水腫可用螢光眼底攝影來區別。

剝離前通常會先出現視網膜裂孔，如果尚未產生剝離，可以用雷射治療予以控制病情，若是不幸控制不住或是發現時已經剝離，則必須進一步手術。 隨著病程的進展由於視網膜長期缺血缺氧，因此開始出現一些不正常的新生血管群增生，可隨時造成視網膜出血和玻璃體出血，同時亦會有纖維結締組織增生而併發牽引性視網膜剝離，此時期為糖尿病病患晚期的眼底變化，也是造成失明之主要原因，我們稱之為增殖性糖尿病視網膜病變。 大部分病例，若能小心調養，將糖尿病控制良好，並按時接受眼底檢查，可以降低視網膜病變的發生機率。 糖尿病患先以內科療法控制血糖，當視網膜出現變化，應以螢光眼底攝影仔細找出不正常組織，施行週邊雷射加以燒灼破壞，以避免進一步產生新生血管而影響視力。 由於糖尿病的病 人，必須做詳細的眼底檢查，因此檢查前必將瞳孔放大，放大瞳孔後，病人自 覺視力糢糊一天，且會畏光，所以檢查時最好有家屬陪同一起來，且不可騎車 或開車，以免造成交通事故；放大瞳孔除了會糢糊一天外，並不會成其他不良 結果。 懷孕會使視網膜病變加重，所以在決定懷孕後，更需要常檢查治療。 臨床上最常見，和高度近視及眼球老化有著密切的關係。

基因性視網膜退化，是一種罕見的視網膜疾病，在臨床表現上可能影響所有年齡層的人，並以不同的速度發展。 基因性視網膜退化是由於負責視網膜正常功能的基因發生突變所引起的，其中一些基因突變可能會造成其他疾病，包括老年黃斑部病變、萊伯氏先天性黑矇症、斯特格氏黃斑失養症和視網膜色素病變，主要分為先天跟後天。 一般先天性視網膜病患患者的視力是慢慢喪失，不會是突然發生的狀況；後天好發原因常見於視網膜剝離、糖尿病、體內出血、血管硬化腦中風、視網膜中風等患者。

這類雷射手術可以提供早期預防的效果，尤其是針對高度近視視網膜周邊變性或是糖尿病視網膜病變的患者。 黃宇軒醫師進一步補充，除了高度近視外、三高、糖尿病或是有黃斑部病變家族遺傳疾病的族群，其微小血管容易產生病變造成視網膜出血、水腫或壞死，進而使視覺功能受損，需特別注意自身眼睛狀況，避免黃斑部病變，倘若一旦發生中心視力模糊、扭曲變形，宜盡早尋求診斷治療。 筆者一年多前開始施行綜合療法，也有類似的臨床發現。 因此目前接受光動力療法的同時，皆同時施以眼部類固醇注射，以提升其效果。 需要注意的是，類固醇注射少部分病人可能會發生眼壓升高的副作用，白內障也會進行較快，另外眼內注射也有極少眼內炎與視網膜剝離發生的可能性，不可不予注意。

近年來眼底影像科技發展訊速，目前已可在不需要散瞳的情況下，短時間內拍攝到廣角的眼底圖，例如Optos公司出品的Optomap，該產品就是在未散瞳的情況下可以在0.5秒內拍攝到120°左右的廣角眼底圖，相等於病人經過散瞳檢查。 透過處理與計算，過濾紅光評估視網膜、過濾綠光評估視網膜色素上皮細胞層，以及拍攝來自神經纖維層之自動螢光影像，病人眼底有無病變，受過訓練的臨床專業人員就能一目了然的了解病人的病況。 一般所見視網膜剝離必須儘快手術治療的是指裂孔性視網膜剝離，大部份發生於近視眼病人，400~600 度者最常發生，但正視眼 ( 即沒有度數者 ) 和遠視眼者也會發生，有些則是家族遺傳。 雷射是做在裂孔的四周，將它圍起來，避免更進一步的視網膜剝離。 但是裂孔邊緣的血管有可能還是會繼續出血，導致血液流入玻璃體，造成視力模糊。 藉著先進的「雷射」及「玻璃體視網膜手術」，許多前述容易造成失明的視網膜疾病，大多可以手術治療並保持有用的視力。 故當您有不明原因的視力模糊或扭曲現象，應即早就醫，以把握有效的治療時機。

因此雙眼都要詳細檢查，且手術後也需接受三個月至半年的定期追蹤檢查，以早期發現新的病變，達到「早期發現，早期治療」的最終目標。 在視網膜剝離初期，若僅視網膜裂孔或範圍較小之局部剝離，可以眼科雷射光修補，經由放大的瞳孔照射到撕裂孔周圍產生幾個燒灼點，使脈絡膜與視網膜產生炎症反應，使其產生斑痕，將撕裂孔封閉，以固定視網膜，以防止網膜剝離的進行，避免液體流入視網膜與眼球後壁之間，類似膠合劑的作用。 在臨床上採用得最為普遍，而其醫療效果也被醫界所公認。 此種方法可在門診治療，且不需開刀，沒有傷口，不必住院。 需要注意的是雷射的固定作用是在手術一至兩週後才會達到穩固的程度，在此之前患者應多休息，絕對避免頭部震動，眼球過速轉動。

陳珊霓主任說明，台灣每兩千位就有一位是基因性視網膜退化的患者，在他們的視網膜中，由於感光細胞（桿狀細胞先受到影響）或視網膜色素上皮細胞出現異常，因此可能無法正確或根本無法製造蛋白質，隨著時間的流逝，就會出現視線變黑、模糊的現象，最終可能會失去視力。 外燴 視網膜因血管循環喪失形成阻塞，缺氧組織企圖替補，從視網膜表面或視乳頭增生新血管產生更危險的併發症。 當這些不正常的血管長入玻璃體，造成玻璃體出血增生膜沿著血管生長、收縮，牽拉視網膜造成視網膜撕裂和牽引式視網膜剝離。

此時期宜小心控制血糖及高血壓，並需定期請眼科醫師追蹤眼底之變化。 ※ 雷射治療： 雷射治療是目前治療糖尿病視網膜病變的重要工具，它可治療黃斑部水腫，或使視網膜上不正常的新生血管萎縮，以減少玻璃體出血的機會，雷射治療往 往需要分成數次治療，且其主要目的在避免視網膜病變惡化，使視力維持穩定。 視網膜剝離初期常無症狀，且多只有單眼病變，一眼正常，常讓人忽略。 ，高度近視者應有定期檢查視網膜的習慣，否則不經意碰撞，都可能讓視網膜剝離，若早期發現，治療效果良好。 值得一提的是，所謂「飛蚊症」乃普遍存在於高度近視或六、七十歲以上的老年患者，多數是良性的玻璃體退化所產生，只有少部分突然黑點增加或形態改變，甚至伴隨閃光者才可能是產生視網膜裂孔或視網膜剝離。 高度近視者的眼球擴大拉長，眼球壁變薄也愈脆弱，先會產生破洞，再慢慢滲水至視網膜下方產生剝離現象。 視網膜剝離有兩個前驅症狀：1閃光幻視，即在視網膜無光線的刺激時仍見閃光，乃由玻璃體牽引視網膜而引起。

這種情形類似壁紙由牆壁上剝落，由上而下，範圍會逐漸廣大。 而視網膜是層活的神經組織，若不及早手術將視網膜復位，則視網膜會因得不到由色素上皮層運輸來之養分，使得視覺功能日益萎縮，終致失明，因此視網膜剝離是眼科疾病中少數急症之一，若不及早治療，便會終生影響視力。 再加上再生能力又差，所以時間拖延愈久，視力回復的情形愈差。 此外，視網膜剝離範圍的大小也是影響視力回復的主要原因之一，若手術前尚未擴及視覺中心的黃斑部，視力回復快且效果最好；若手術前已經擴及黃斑部，則視力回復慢且效果較差，可能術後仍會有視物扭曲變形的問題。 此外，年代久遠的陳年性視網膜剝離除了神經細胞壞死之外，視網膜逐漸被一些纖維疤痕組織取代，此時即使開刀治療，視力回復的機率十分渺茫。
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