Notes

老年醫學科-三軍總醫院 Tri-service General Hospital
長照2.0

然而，整合模式推動至20世紀末期，這個模式也出現相當多的困難，主要是老人醫學與一般急性醫學的整合造成大部分醫師重急性治療而輕老人功能評估與持續性的照護，對於老人醫學的發展也造成影響，因此，有相當多的醫院對此模式持續進行改革，將一般醫學與老人醫學再度分開。 同時，老人醫學科也接受來自各科（包括急診室）的轉介，收治若干手術後老年病患、具多重複雜性疾病的老年病患、診斷不明之老年病患或是來自機構式照護的老年病患。 英國是近代發展老人照護體系的發源地，相關的照護體系發展已近六十年，在醫療專業與照護政策面上均有十分充足的經驗，有許多值得我們學習的重點。 針對本進修計畫，本人有以下的建議：以英國老人醫學發展經驗為主，建立符合本院特色之整合性老人醫學服務模式。 成立跨領域老人醫學團隊，並與院外單位合作，建立跨學門的老人照護研究團隊。 建立本院老人醫學教育訓練計畫，針對各醫療專業人員進行教育訓練，並思考將老人醫學融合於醫學教育之中。

通常是在急性疾病發生後之階段所需要的服務，雖然病發後的復原通常最需要專業護理照護。 但是，亞急性醫療照護則超越傳統的專業護理照護，它是一種具有精密科技的服務，因此，亞急性醫療照護非常適合急性病情或損傷發生後仍然病危的病患、或者有非常複雜病情的病患。 急性醫療照護包括：各種內科、外科、腫瘤科、復健科、以及其他針對不再需要醫院急性照護但仍需要持續性治療與復健等專業照護之病患所提供的加護服務。 亞急性醫療照護可在醫院的長期照護單位以及專業護理或亞急性醫療照護機構中提供、或者可由居家照護機構來提供。 恢復性服務包括但不限於典型的復健治療 (物理治療、職能治療與語言治療)，身體功能的恢復性服務併入日常照護的例行服務內，例如：全身關節運動、排便與排尿訓練、以及在輔助專業人員協助下的步行，恢復性醫療照護通常是由居家照護機構、復健醫院、門診復健診所、成人日間照護中心、以及生活輔助與專業護理機構 來提供。 年齡老化本身就會造成生理儲備能力的下降，使得許多疾病初期的表現並不具有典型的臨床症狀，由於這些非特異性的表現，病人的臨床表徵可能會被一般照護人員所忽略，因而錯過早期介入治療的機會；加上老年人時常同時罹患多種慢性疾病，疾病間彼此之交互作用更增加了治療的困難度。

除此之外，醫師必須證明病患確實有接受專業護士照護的必要，否則老人醫療保險計劃不會提供給付。 換句話說，老人醫療保險計劃不提供長期監護性照護 。 最長給付天數為100天，其中前20天老人醫療保險計劃提供100% 的給付，從第21到100天，病患必須分擔共付額 (2003年時，每日共付額105.00美元)。 然而，只有少數病患符合老人醫療保險計劃的100天給付資格。

國內專家受邀進行的專題演講者包括馬偕醫學院校長魏耀輝教授及陽明大學生命科學系暨基因體科學研究所蔡亭芬副教授等。 專題報告分4個主題進行，包括：老年學、老年病症候群、老年照護及教育政策，議題多以國內現有之調查及研究為資料來源，提供有關老化社會相關健康照護之實證研究成果，以因應高齡化社會政策需求。 此次與會人數達600多人，共發表口述論文22篇，壁報論文67篇，顯見台灣老年醫學近年來學術研究潛在實力及成果不容忽視。

PACE團隊包含各種醫療照護專業人員，並在社區照護環境下提供全方位的預防性、臨床、復健與支援性服務，資金來源則是透過老人醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃與私人資金共同提供。 老年人是幾種心理疾病的高危險群，臨床上最著名的包括：沮喪、癡呆、精神錯亂與焦慮症，精神疾病影響約20%的老年人口 ，5%的老年人口有癡呆的問題，而令人不解的是以女性居多 。 由於心理與身體機能同時發生障礙，因此，療養院中的住院病患就非常容易產生精神疾病。 一般而言，評量老年病患的精神疾病因為各種原因而顯得相當困難，特別是因為併發症會混淆診斷，舉例來說，患有各種慢性疾病的病患通常有因基層醫療病情而非根本的精神疾病所造成的癡呆或沮喪等症狀 ，因此，患有精神疾病的老年人比年輕人更不容易診斷並取得必要的心理醫療照護。 人 (大部份並非老年人) 需要依靠居家照護或療養院的醫療照護服務作為延長生命的新治療方式。

全美國大約有18,000家療養院，提供將近2百萬張病床 (表10-3)。 療養院的人口統計資料由聯邦政府全國健康統計中心 負責蒐集，資料來源包括療養院和所謂的「膳食及照護之家」(Board-and-Care Home)。 「療養院」至少擁有三張病床，通常為領有執照的療養院、取得老人/貧民醫療保險計劃SNF或NF認證的機構，或有資格提供醫療或照護服務的機構 (這些機構也可能未取得認證)。 「膳食暨照護之家」泛指「對患有心理或生理障礙的病患，提供日常照護或輔助服務，協助其獨立生活的機構」。

例如：健康檢查，特別是針對青光眼及高血壓，幾乎所有的銀髮族中心都有取得一些公共資金，其他常見的收入來源則為聯合勸募與私人捐獻。 將ADC定義為一種以社區為主的團體計劃，主要目的是透過個人照護方案以滿足功能或認知受到損傷之成人的需求。 這種有結構的綜合性計劃是在任何白天的時間內並在保護的環境中提供各種健康、社會與其他相關支援服務，它並非為24小時的照護，成人日間中心內的計劃營業時間一般是一週5日的正常上班時間，有些計劃則有提供夜間及週末的服務 。 LTC計劃主要是加強及提升非正式看護者的看護能力，其他計劃則是特別針對有最大社會或經濟需求之老年人服務的資金來源。 社區式LTC服務有三項目標： 在有需要更先進之技術來處理病患需求時，提供非正式看護之輔助。 滿足社區內最弱勢之老年人的需求以延緩或避免住院治療。

但有能力購買LTC保單的老年病患在平均所得上仍比一般上班族群低，因此保險公司必須設計的保費必須兼顧成本和病患的財力。 這些因素使得LTC保單的銷售成績並不如預期般的理想。 保險公司透過雇主將LTC保單推銷給年輕族群時，幾乎無法吸引年輕人的興趣。 因為對這個族群來說，長期照護照護還是很久以後的事情。 只有少數雇主願意推銷LTC保單，而且要求員工必須支付全額保費。 1990年代中期，只有5% 的員工購買LTC保單 。 由於LTC保單市場不大，保險公司無法分散風險，以致LTC保單的價格一直居高不下。

「療養院」之一詞包含了許多機構，這些機構除了各種護理與醫療照護外，也提供病房與膳食。 目前，各種替代性的生活安排處理各種醫療照護需求，這些需求巳漸漸填滿在家生活與在典型專業護理照護機構間的差距，現今可用的選擇包括：生活輔助機構、住院照護機構、以及退休中心。 退休生活提供最獨立的生活，並沒有提供護理或醫療服務。 相較於自己或在非正式與正式LTC服務協助下居住在社區的老年人，需要住院治療的老年人更時常身體虛弱、容易受傷、病情達到末期、功能或認知上受損，這些人似乎都會在護理機構中待上很長的時間，也許沒有明確的期限，在這些情況下，LTC的主要目標是針對兩個特定領域來管理慢性的功能失能。 醫療機構必須： 針對病患無法進行的ADL功能提供專業協助； 執行可預防身體其他機能退化的措施－一種三級預防形式 (參閱第二章)，後者包括進行全關節運動，束縛在輪椅病患的行動、攣縮的預防、預防跌倒的計劃、經常翻轉臥床病患的身體以預防壓迫疼痛、以及在有需要時的排便與排尿訓練。
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