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重大事故調查報告 高雄捷運股份有限公司
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﹝3﹞前二項之水上及陸上作業,飛安會得要求有關機關、航空器所有人或使用人提供協助,有關機關、航空器所有人或使用人,無正當理由,不得規避、妨礙或拒絕。 ﹝1﹞飛安會為飛航事故調查之必要,得優先保管及處理航空器、殘骸、飛航資料記錄器、座艙語音記錄器及該飛航事故有關之其他資料及物品。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後,飛安會應指定飛安調查官一人擔任主任調查官,由其召集成立專案調查小組全權負責指揮飛航事故調查,並邀請相關機關代表及專家參與。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後,飛安會應儘速通知航空器登記國、航空公司國籍國、航空器設計國及航空器製造國之飛航事故調查機關,並得視實際情況儘速通知罹難乘客國籍國之飛航事故調查機關。
在狂風暴雨的日子中,不是所有的飛機都會停飛,經驗及統計資料告訴我們,臺灣最多的飛航事故類別是偏出跑道。 統計過去10年(2003~2012年)偏出跑道共發生13次,其事故可能肇因與天氣相關如大雨、濃霧或颱風的占了10次。 因此每年7、8月颱風天,也是事故調查員枕戈待旦隨時得準備出發的時候。 電力設備事故都會造成廠區設備及停電的損失,甚至危害到廠區人員的安全。 因此事故後的調查探究不但能發現其真正原因,還有助於預防未來類似案件再次發生,不斷改善並達到廠區電力的穩定及安全。 ﹝1﹞參與調查人員或其主管,違反第二十一條規定,對外揭露與調查相關之資料者,處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。
由於報告內容完整,本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告,驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果,與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查,因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查,抽絲剝繭,蒐集資料加以分析,希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外,通常也會挖掘出航空公司的缺點,而飛安會的調查報告依法必須公布,但航空公司並不希望暴露自己的缺點,這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而,飛安會必須依法獨立行使職權,必須為民眾搭乘飛機的安全著想,必須從民眾關心的角度看飛安事件,依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後,民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場,並協助專案調查小組指定之調查作業。
飛安會的調查過程中有一個稱為「Murder Board」,這是一個草案報告。 草案報告必須接受調查小組外所有技術同仁的批評,目的是希望從不同的角度去看報告,提供意見給寫報告的人,立意良好。 然而在接受「公審」的過程中,從資料多寡、分析邏輯、重點分配、段落格式、專業用語的一致性、用詞用語與國際標準/業界慣用語、過去報告的書寫方式都會被建議修改,有時還會混入個人立場,有些情況甚至是有點難堪。 要能平順通過這個考驗,會議中沒有情緒的表現,事後修改報告而心無罣礙,報告人必須有很好的智慧。 ﹝2﹞航空器使用人因過失違反第十二條第二項規定,致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者,處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 ﹝1﹞航空器使用人故意違反第十二條第二項規定,致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者,處新臺幣一百二十萬元以上六百萬元以下罰鍰。
政府有關機關(構)於收到運輸事故調查報告後九十日內應向行政院提出處理報告,並副知運安會。 處理報告中就運輸事故調查報告之運輸安全改善建議事項,認為可行者,應詳提具體之分項執行計畫;認有窒礙難行者,亦應敘明理由。 三、發生於境外之本國籍航空器及船舶、由本國人使用、本國設計或製造之航空器及船舶所造成之重大運輸事故,而事故發生地之調查機關不調查或委託運安會調查。
第 12 條
調查會委員有下列情形之一者,內政部得予以解聘:
一、違反前條規定,未遵守保密義務。 第 7 條
調查會會議由召集人召集,並為會議主席;召集人不克出席會議時,由副
召集人代理主席;副召集人亦不克出席時,由出席委員互推一人代理主席
。 但第三條第一項第一款及第三款之委員,因
故不能親自出席時,得指派代表出席,並參與會議發言及表決。 seo 以法航AF447為例,這架飛機在2009年5月31日晚上從巴西里約熱內盧起飛,目的地是法國巴黎,在巡航過程失事並墜落在深約4千公尺的大西洋中。 這個案子由法國飛航事故調查局主導調查,調查時程耗時3年,所動用的資源超過1億歐元。
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