Notes

14 災害事故調查及處理程序書esh-p-13
桃園 徵信社

事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
﹝1﹞政府有關機關於收到飛航事故調查報告後九十日內應向行政院提出處理報告，並副知飛安會。 處理報告中就飛航事故調查報告之飛安改善建議事項，認為可行者，應詳提具體之分項執行計畫；認有窒礙難行者，亦應敘明理由。 ﹝2﹞飛航事故發生於陸上時，飛安會審度調查之必要性，對於第十四條所定之航空器、殘骸、飛航資料記錄器及座艙語音記錄器，應立即進行搜尋、現場量測及運送等相關作業。 ﹝1﹞飛航事故發生於水上時，飛安會審度調查之必要性及打撈之可能性，對於第十四條所定之航空器、殘骸、飛航資料紀錄器及座艙語音紀錄器，應立即進行定位、打撈及運送等相關作業。 ﹝2﹞本國籍航空器、本國航空公司使用之航空器或本國設計或製造之航空器飛航事故發生於境外者，飛安會於接獲通報後應立即聯絡發生地調查機關要求參加調查，並於接獲邀請後派員前往參加調查作業。 ﹝3﹞本國籍航空器、本國航空器使用人使用之航空器或本國設計或製造之航空器飛航事故發生於境外，飛安會於接獲通報後，應立即聯絡發生地調查機關要求參加調查，並於接獲邀請後派員前往參加調查作業。 第 10 條
調查會召開會議時，得視案情需要，邀請下列人員列席接受諮詢：
一、現場搶救之相關機關（構）人員。
﹝1﹞為公正調查飛航事故，改善飛航安全，飛航安全調查委員會（以下簡稱飛安會）依法獨立行使飛航事故調查職權。 四、民用航空器：指為執行民用航空運輸業務、普通航空業務、飛行訓練及自用航空器飛航活動，而於民航主管機關完成登記及適航檢定之航空器。 二、具有消防、刑事、鑑識、電力、建築、化學、機械、工業安全、土木
、結構、法律、交通或其他相關專門學識經驗之學者專家。 前項第二款及第三款委員，不得少於委員總數二分之一。
﹝2﹞飛航事故或疑似飛航事故發生後，航空器使用人應於飛航中止時立即關閉座艙語音紀錄器電源，以確保座艙語音紀錄器內事故資料之完整，不得使資料毀損，或因繼續錄音而覆蓋滅失。 ﹝2﹞疑似第六條之飛航事故發生後，航空器所有人、使用人及飛航管制機關（構）均應於得知消息後二十四小時內通報飛安會。 ﹝1﹞第六條之飛航事故發生後，航空器所有人、使用人及飛航管制機關（構）均應於得知消息後二小時內通報飛安會。 ﹝1﹞任何國籍之航空器於境內發生飛航事故，應由飛安會負責調查。 本國籍航空器或由本國籍航空公司使用之航空器飛航事故發生於公海或不屬於任一國家之領域者，亦同。
第六條第一項涉及鐵道及公路事故發生後，運安會得視實際情況儘速通知運具所有人、使用人國籍國、設計國、製造國及罹難乘客國籍國之運輸事故調查機關。 從事民航工作在未碰過海上空難前，從來不懂水下科技，所謂隔行如隔山，飛機掉在海上是飛航事故調查人員的夢魘。 水下偵搜所需要動員的資源，視事故航空器的類型、事故海域的深度、廣度及海象氣象而有所差異，所面對的困難居各類飛航事故之冠。 seo 2011 年 一架 MD90飛機起飛時客艙冒煙，百人因恐慌搶爬上機翼逃生，險象環生。 記者問飛航安全調查委員會（飛安會）是否會介入調查這案子？
標準答案是：「現在無法馬上回答您，我們必須獲得更多的資料才能判定是否要調查。」社會大眾希望飛安會能夠多多調查大家所關注的飛安事件，航空業者則會想盡辦法避免被調查。 飛安事件是否要調查，並不是由新聞的大小決定，也不是依航空公司的說詞而定。 ﹝2﹞飛航事故發生後，航空器使用人於該航空器降落後應採取必要措施，以確保座艙語音記錄器內資料之完整。 ﹝3﹞飛航事故發生後，各級相關機關除依災害防救法先行處理外，並應封鎖現場，及告知飛安會其於現場採取之措施。
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