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事故調查-國家運輸安全調查委員會全球資訊網
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﹝2﹞飛航事故或疑似飛航事故發生後,航空器使用人應於飛航中止時立即關閉座艙語音紀錄器電源,以確保座艙語音紀錄器內事故資料之完整,不得使資料毀損,或因繼續錄音而覆蓋滅失。 ﹝2﹞疑似第六條之飛航事故發生後,航空器所有人、使用人及飛航管制機關(構)均應於得知消息後二十四小時內通報飛安會。 seo ﹝1﹞第六條之飛航事故發生後,航空器所有人、使用人及飛航管制機關(構)均應於得知消息後二小時內通報飛安會。 ﹝1﹞任何國籍之航空器於境內發生飛航事故,應由飛安會負責調查。 本國籍航空器或由本國籍航空公司使用之航空器飛航事故發生於公海或不屬於任一國家之領域者,亦同。
﹝1﹞受訪談之人員或其主管,違反第十八條規定,規避、拒絕接受或妨礙訪談,或為不實之陳述者,處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰,並得按次連續處罰。 受訪談之人員或其主管,違反第十八條規定,規避、拒絕訪談、為不實之陳述,或妨礙訪談者,處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰,並得按次處罰。 飛機在海拔不高的郊山發生事故,如果那是一個人煙罕至的山區,也會有其他的問題。 例如曾經有一架超輕型載具摔落在烏來的下阿玉山,那是個管制區,事故地點的山徑很少人走過,荒草蔓延。 從登山口進入不久,就會發現幾乎沒有路,沿途雖無掉落山谷的危險,山勢卻非常陡峭,攀登相當累人。 最令人不舒服的是沿途都有螞蝗,當人員走過,牠會利用身體的彈力附著在行人的腿或褲管上,找機會吸取人血。 行走在這種路上一定要有綁腿保護,但要是螞蝗彈得夠高,還是難以倖免。
由於報告內容完整,本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告,驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果,與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查,因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查,抽絲剝繭,蒐集資料加以分析,希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外,通常也會挖掘出航空公司的缺點,而飛安會的調查報告依法必須公布,但航空公司並不希望暴露自己的缺點,這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而,飛安會必須依法獨立行使職權,必須為民眾搭乘飛機的安全著想,必須從民眾關心的角度看飛安事件,依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後,民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場,並協助專案調查小組指定之調查作業。
經運安會專案調查小組評估後,得考量調查之公正性、需求性及專業性,於必要時,尋求外國專業運輸安全調查機關(構)協助之。 二、調查報告:指由主任調查官彙整各專業分組參照國際民用航空組織及國內外相關組織格式撰寫,包括事實資料、分析、結論及改善建議四項,並依本法審議通過之報告。 飛航事故調查員撰寫調查報告是必備的基本技能。 事故調查是基於事實透過合理的邏輯推演出事故的可能原因,調查報告不僅要呈現出獨立、公正及專業,也要避免成為類似司法機構的判決報告(追究責任及處罰用途),還有很重要的是要讓人看得懂。
政府有關機關(構)於收到運輸事故調查報告後九十日內應向行政院提出處理報告,並副知運安會。 處理報告中就運輸事故調查報告之運輸安全改善建議事項,認為可行者,應詳提具體之分項執行計畫;認有窒礙難行者,亦應敘明理由。 三、發生於境外之本國籍航空器及船舶、由本國人使用、本國設計或製造之航空器及船舶所造成之重大運輸事故,而事故發生地之調查機關不調查或委託運安會調查。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相,進而改善風險控制與管理系統缺失,避免相同、類似的災害再度發生,而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法,擬訂我國事故調查訓練教材,建立事故調查標準作業流程,以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告,對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性,同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相,進而改善風險控制與管理系統缺失之處,避免相同、相似的災害一再發生,而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此,深入探討意外事故的直接原因,並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
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