Notes

職業安全衛生管理規章 15職業災害虛驚事故影響身心事件事故調查及處理辦法
徵信社 調查員

第 9 條
調查會調查之案件，得請發生事故所在地消防機關就下列事項提供相關資
料：
一、事件發生經過。 第六條第一項之運輸事故發生後，運具所有人、使用人、超輕型載具活動團體及有關機關（構）應儘速派員趕赴現場，並協助專案調查小組指定之調查作業。 seo
航空器、船舶、鐵路系統及大眾捷運系統運行車輛所有人或使用人，違反第十七條規定，無正當理由未於限期內提供相關資料，或提供不實資料者，處新臺幣五十萬元以上二百五十萬元以下罰鍰，並命其於限期內提供，屆期不提供者，得按次處罰。 運安會專案調查小組得委託檢察機關，或國內外獨立專業機關（構）、法人團體，就與運具運作有關人員及乘客之死因，及酒精、藥物或毒物之使用狀況，進行解剖、檢驗、檢測及其他相關資料蒐集工作。 第六條第一項涉及飛航、水路事故發生後，運安會應儘速通知航空器及船舶之登記國、使用人國籍國、設計國及製造國之運輸事故調查機關，並得視實際情況儘速通知罹難乘客國籍國之運輸事故調查機關。 本國籍或本國人使用之航空器及船舶、本國設計或製造之運具事故發生於境外，運安會於接獲通報後，應聯絡該國事故調查機關要求參加調查，並於接獲邀請後派員前往參加調查作業。
飛機可能失事在高山上，要登高山平常就得訓練。 對調查人員而言，山野訓練若是攀登高山則是挑戰。
運安會為運輸事故調查之必要，得優先保管及處理運具、殘骸、紀錄器與該運輸事故有關之其他資料及物品（以下簡稱運輸事故相關資料及物品）。 三、運輸事故調查：指對運輸事故之認定、事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程。 一、重大運輸事故：指造成一定數量之人員傷害、死亡或財物損害，或造成社會關注且經國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）認定之重大飛航事故、鐵道事故、水路事故及公路事故。 飛安會依據我國飛航事故調查法及其規則行使調查權，如屬法律規範之外，即使新聞媒體報導事件的篇幅再大，也無權調查；若法規規定須調查，即使沒有媒體報導，或航空業者描述事件的過程與結果是雲淡風輕，也得調查。
在狂風暴雨的日子中，不是所有的飛機都會停飛，經驗及統計資料告訴我們，臺灣最多的飛航事故類別是偏出跑道。 統計過去10年（2003～2012年）偏出跑道共發生13次，其事故可能肇因與天氣相關如大雨、濃霧或颱風的占了10次。 因此每年7、8月颱風天，也是事故調查員枕戈待旦隨時得準備出發的時候。 電力設備事故都會造成廠區設備及停電的損失，甚至危害到廠區人員的安全。 因此事故後的調查探究不但能發現其真正原因，還有助於預防未來類似案件再次發生，不斷改善並達到廠區電力的穩定及安全。 ﹝1﹞參與調查人員或其主管，違反第二十一條規定，對外揭露與調查相關之資料者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。
民眾發現運輸事故相關資料及物品散落於公有及私有土地或建築物時，應立即通報運安會或其他有關機關（構），不得擅自移動。 運安會於接獲通報後應會同有關機關（構）進入現場，並由主任調查官或其指定之專人統籌指揮，進行確認及處理。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
由於報告內容完整，本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告，驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果，與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查，因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查，抽絲剝繭，蒐集資料加以分析，希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外，通常也會挖掘出航空公司的缺點，而飛安會的調查報告依法必須公布，但航空公司並不希望暴露自己的缺點，這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而，飛安會必須依法獨立行使職權，必須為民眾搭乘飛機的安全著想，必須從民眾關心的角度看飛安事件，依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場，並協助專案調查小組指定之調查作業。
經過大家的努力，2003 ～ 2012 年的事故率降到 1.17。 飛航事故調查是涉及國際性的事務，飛安會的調查人員不多，每個人都有不同的專業與職責，但每個人都被要求能夠獨當一面。
六、超輕型載具：指具動力可載人，且其淨重不逾二百八十公斤、燃油載重不逾二十八公升、最大起飛重量之起飛速度每小時不逾六十五公里、關動力失速速度每小時不逾六十四公里之航空器。 第 4 條
調查會委員任期二年，期滿得續聘（派）兼之。 但代表機關（構）、團體
出任者，應隨其本職進退。
Read More: https://www.exploretw.com/