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14 災害事故調查及處理程序書esh-p-13
徵信社 工作 心得

﹝1﹞飛安會專案調查小組得委託檢察機關，或國內外獨立專業機關（構）、法人團體，就飛航組員及乘客之死因，及酒精、藥物或毒物之使用狀況，進行解剖、檢驗、檢測及其他相關之資料蒐集工作。 ﹝1﹞飛安會專案調查小組得委託檢察機關，或國內外獨立專業機關（構）、法人團體，就組員及乘客之死因，及酒精、藥物或毒物之使用狀況，進行解剖、檢驗、檢測及其他相關資料蒐集工作。 ﹝1﹞飛航事故發生於水上時，飛安會審度調查之必要性及打撈之可能性，對於第十四條所定之航空器、殘骸、飛航資料記錄器及座艙語音記錄器，應立即進行定位、打撈及運送等相關作業。 ﹝1﹞飛航事故現場之有關機關及航空器所有人、使用人，應協助飛安會搜尋、運送、安置、戒護及保全前條所定之資料及物品。 ﹝1﹞飛安會為飛航事故調查之必要，得優先保管及處理航空器、殘骸、飛航資料紀錄器、座艙語音紀錄器及該飛航事故有關之其他資料及物品。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，飛安會應儘速通知航空器登記國、航空器使用人國籍國、航空器設計國及航空器製造國之飛航事故調查機關，並得視實際情況儘速通知罹難乘客國籍國之飛航事故調查機關。 ﹝2﹞前項第一款發生於境內之其他國籍航空器之飛航事故，飛安會得考量調查之便利性及實際性，且確有必要時，於取得該國事故調查機關同意後，委託其調查。
由於報告內容完整，本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告，驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果，與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查，因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查，抽絲剝繭，蒐集資料加以分析，希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外，通常也會挖掘出航空公司的缺點，而飛安會的調查報告依法必須公布，但航空公司並不希望暴露自己的缺點，這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而，飛安會必須依法獨立行使職權，必須為民眾搭乘飛機的安全著想，必須從民眾關心的角度看飛安事件，依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場，並協助專案調查小組指定之調查作業。
六、超輕型載具：指具動力可載人，且其淨重不逾二百八十公斤、燃油載重不逾二十八公升、最大起飛重量之起飛速度每小時不逾六十五公里、關動力失速速度每小時不逾六十四公里之航空器。 第 4 seo 條
調查會委員任期二年，期滿得續聘（派）兼之。 但代表機關（構）、團體
出任者，應隨其本職進退。
調查會任一性別委員，不得少於委員總數三分之一。 超輕型載具所有人、操作人或活動團體，遙控無人機所有人或操作人，汽車所有人或使用人，違反第九條規定，無正當理由未於限期內通報運安會事故或疑似事故消息者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。 參與調查之國內外機關（構）及被調查單位對於審議後之草案內容有異議，並提出書面申請時，運安會應通知其到運安會委員會議陳述意見。 運安會於調查中得知或疑有非法干預運行之情事者，應即通知國內外之各有關權責機關，並得就有關運輸事故部分，協助有關權責機關調查。 前二項之水域及陸地作業，運安會得要求有關機關（構）、運具所有人、使用人或超輕型載具活動團體提供協助，有關機關（構）、運具所有人、使用人或超輕型載具活動團體，無正當理由，不得規避、妨礙或拒絕。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
委員因故出缺者，應予補聘（派）；補聘（派）委員任期至原委員任期屆
滿之日止。
經由BP德州煉油廠事故的驗證，本研究所提的事故調查方法論可以產出一致性和有意義的結果，因此本研究相信所提的技術可以有效使用於調查與製程相關的意外事故。 第 thirteen 條
調查會會議紀錄及對外行文，以內政部名義行之。 事故原因調查報告製作完成後，由內政部對外發布之。 違反第十五條第三項規定，未經運安會同意擅自移動運輸事故相關資料及物品者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。 飛航及水路事故調查報告應由運安會函送運具登記國、運具使用人國籍國、運具設計國、運具製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、國際海事組織、相關機關（構）、運具使用人及所有人。 除運安會指定之發言人及運安會網站所公布之資料外，參與調查人員及其主管或雇用人於調查中不得對外揭露任何運輸事故調查相關之資料。 運輸事故或疑似運輸事故發生後，運具使用人應確保其紀錄器資料之完整，不得使資料毀損，或因繼續記錄而覆蓋滅失，運安會處置前，不得再開啟；如損及紀錄器資料之完整，應負擔回復資料之相關費用。
飛機可能失事在高山上，要登高山平常就得訓練。 對調查人員而言，山野訓練若是攀登高山則是挑戰。
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