Notes

14 災害事故調查及處理程序書esh-p-13
徵信社

﹝1﹞飛安會專案調查小組得委託檢察機關，或國內外獨立專業機關（構）、法人團體，就飛航組員及乘客之死因，及酒精、藥物或毒物之使用狀況，進行解剖、檢驗、檢測及其他相關之資料蒐集工作。 ﹝1﹞飛安會專案調查小組得委託檢察機關，或國內外獨立專業機關（構）、法人團體，就組員及乘客之死因，及酒精、藥物或毒物之使用狀況，進行解剖、檢驗、檢測及其他相關資料蒐集工作。 ﹝1﹞飛航事故發生於水上時，飛安會審度調查之必要性及打撈之可能性，對於第十四條所定之航空器、殘骸、飛航資料記錄器及座艙語音記錄器，應立即進行定位、打撈及運送等相關作業。 ﹝1﹞飛航事故現場之有關機關及航空器所有人、使用人，應協助飛安會搜尋、運送、安置、戒護及保全前條所定之資料及物品。 ﹝1﹞飛安會為飛航事故調查之必要，得優先保管及處理航空器、殘骸、飛航資料紀錄器、座艙語音紀錄器及該飛航事故有關之其他資料及物品。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，飛安會應儘速通知航空器登記國、航空器使用人國籍國、航空器設計國及航空器製造國之飛航事故調查機關，並得視實際情況儘速通知罹難乘客國籍國之飛航事故調查機關。 ﹝2﹞前項第一款發生於境內之其他國籍航空器之飛航事故，飛安會得考量調查之便利性及實際性，且確有必要時，於取得該國事故調查機關同意後，委託其調查。
例如，國籍航空公司在國外發生空中失壓的事件，媒體不一定會知道，也可能沒興趣報導。 然而這是個緊急到飛行員必須戴上氧氣面罩的情況，依據我國的法規及參照國際民航組織第13號附約的條文，飛安會必須調查這種重大意外事件，但有時航空公司會詮釋狀況並不屬飛安會必須調查的事件。 在臺灣，飛航事故調查法的執法機關是飛安會，而飛安會是中華民國的飛安會，是全民的飛安會，飛安會要從全民的角度去詮釋法規。 4、資安事件監控、收集、分析、防堵、事故調查及應變處理，報告產出。 ﹝1﹞本法有關飛航事故之通報、認定、現場處理、訪談、調查及報告發布等事項之作業處理規則，由飛安會定之。 ﹝1﹞飛航事故調查報告應由飛安會函送航空器登記國、航空公司國籍國、航空器設計國、航空器製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、相關機關、航空器使用人及所有人。 ﹝1﹞飛航事故調查報告應由飛安會函送航空器登記國、航空器使用人國籍國、航空器設計國、航空器製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、相關機關（構）、航空器使用人及所有人。
三、發生於境外之本國籍航空器、由本國航空器使用人使用、本國設計或製造之航空器之飛航事故，而事故發生地、外國籍航空器或外國航空器使用人使用之航空器之調查機關不調查或委託飛安會調查。 二、調查報告：指由主任調查官彙整各專業分組參照國際民航組織格式撰寫，內容包括事實資料、分析、結論及飛安改善建議四項，並依本法審議通過之報告。 seo 事故與未遂事故應不再發生，並且優先防止重複發生。 若安全措施與機器不匹配，其安全措施則可能是無效且具危險。 作為獨立自主的專家，SICK專家們將調查此類事故並制定如何規避事故或未遂事故的具體建議。 運安會參與專案調查小組之成員及其主管，於事故調查報告發布前，就有關運輸事故赴立法院備詢時，得拒絕陳述個人意見。
飛安會的調查過程中有一個稱為「Murder Board」，這是一個草案報告。 草案報告必須接受調查小組外所有技術同仁的批評，目的是希望從不同的角度去看報告，提供意見給寫報告的人，立意良好。 然而在接受「公審」的過程中，從資料多寡、分析邏輯、重點分配、段落格式、專業用語的一致性、用詞用語與國際標準／業界慣用語、過去報告的書寫方式都會被建議修改，有時還會混入個人立場，有些情況甚至是有點難堪。 要能平順通過這個考驗，會議中沒有情緒的表現，事後修改報告而心無罣礙，報告人必須有很好的智慧。 ﹝2﹞航空器使用人因過失違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 ﹝1﹞航空器使用人故意違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣一百二十萬元以上六百萬元以下罰鍰。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
第 12 條
調查會委員有下列情形之一者，內政部得予以解聘：
一、違反前條規定，未遵守保密義務。 第 7 條
調查會會議由召集人召集，並為會議主席；召集人不克出席會議時，由副
召集人代理主席；副召集人亦不克出席時，由出席委員互推一人代理主席
。 但第三條第一項第一款及第三款之委員，因
故不能親自出席時，得指派代表出席，並參與會議發言及表決。 以法航AF447為例，這架飛機在2009年5月31日晚上從巴西里約熱內盧起飛，目的地是法國巴黎，在巡航過程失事並墜落在深約4千公尺的大西洋中。 這個案子由法國飛航事故調查局主導調查，調查時程耗時3年，所動用的資源超過1億歐元。
經由BP德州煉油廠事故的驗證，本研究所提的事故調查方法論可以產出一致性和有意義的結果，因此本研究相信所提的技術可以有效使用於調查與製程相關的意外事故。 第 thirteen 條
調查會會議紀錄及對外行文，以內政部名義行之。 事故原因調查報告製作完成後，由內政部對外發布之。 違反第十五條第三項規定，未經運安會同意擅自移動運輸事故相關資料及物品者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。 飛航及水路事故調查報告應由運安會函送運具登記國、運具使用人國籍國、運具設計國、運具製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、國際海事組織、相關機關（構）、運具使用人及所有人。 除運安會指定之發言人及運安會網站所公布之資料外，參與調查人員及其主管或雇用人於調查中不得對外揭露任何運輸事故調查相關之資料。 運輸事故或疑似運輸事故發生後，運具使用人應確保其紀錄器資料之完整，不得使資料毀損，或因繼續記錄而覆蓋滅失，運安會處置前，不得再開啟；如損及紀錄器資料之完整，應負擔回復資料之相關費用。
標準答案是：「現在無法馬上回答您，我們必須獲得更多的資料才能判定是否要調查。」社會大眾希望飛安會能夠多多調查大家所關注的飛安事件，航空業者則會想盡辦法避免被調查。 飛安事件是否要調查，並不是由新聞的大小決定，也不是依航空公司的說詞而定。 ﹝2﹞飛航事故發生後，航空器使用人於該航空器降落後應採取必要措施，以確保座艙語音記錄器內資料之完整。 ﹝3﹞飛航事故發生後，各級相關機關除依災害防救法先行處理外，並應封鎖現場，及告知飛安會其於現場採取之措施。
Website: https://www.exploretw.com/