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14 災害事故調查及處理程序書esh-p-13
中國 徵信社

航空器、船舶、鐵路系統及大眾捷運系統運行車輛所有人或使用人，違反第十七條規定，無正當理由未於限期內提供相關資料，或提供不實資料者，處新臺幣五十萬元以上二百五十萬元以下罰鍰，並命其於限期內提供，屆期不提供者，得按次處罰。 運安會專案調查小組得委託檢察機關，或國內外獨立專業機關（構）、法人團體，就與運具運作有關人員及乘客之死因，及酒精、藥物或毒物之使用狀況，進行解剖、檢驗、檢測及其他相關資料蒐集工作。 第六條第一項涉及飛航、水路事故發生後，運安會應儘速通知航空器及船舶之登記國、使用人國籍國、設計國及製造國之運輸事故調查機關，並得視實際情況儘速通知罹難乘客國籍國之運輸事故調查機關。 本國籍或本國人使用之航空器及船舶、本國設計或製造之運具事故發生於境外，運安會於接獲通報後，應聯絡該國事故調查機關要求參加調查，並於接獲邀請後派員前往參加調查作業。
經運安會專案調查小組評估後，得考量調查之公正性、需求性及專業性，於必要時，尋求外國專業運輸安全調查機關（構）協助之。 二、調查報告：指由主任調查官彙整各專業分組參照國際民用航空組織及國內外相關組織格式撰寫，包括事實資料、分析、結論及改善建議四項，並依本法審議通過之報告。 飛航事故調查員撰寫調查報告是必備的基本技能。 seo 是基於事實透過合理的邏輯推演出事故的可能原因，調查報告不僅要呈現出獨立、公正及專業，也要避免成為類似司法機構的判決報告（追究責任及處罰用途），還有很重要的是要讓人看得懂。
第 9 條
調查會調查之案件，得請發生事故所在地消防機關就下列事項提供相關資
料：
一、事件發生經過。 第六條第一項之運輸事故發生後，運具所有人、使用人、超輕型載具活動團體及有關機關（構）應儘速派員趕赴現場，並協助專案調查小組指定之調查作業。
由於報告內容完整，本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告，驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果，與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查，因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查，抽絲剝繭，蒐集資料加以分析，希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外，通常也會挖掘出航空公司的缺點，而飛安會的調查報告依法必須公布，但航空公司並不希望暴露自己的缺點，這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而，飛安會必須依法獨立行使職權，必須為民眾搭乘飛機的安全著想，必須從民眾關心的角度看飛安事件，依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場，並協助專案調查小組指定之調查作業。
疑似第六條第一項之運輸事故發生後，運具所有人、使用人、超輕型載具活動團體及運輸管制、消防或警察機關應於得知消息後二十四小時內通報運安會。 第六條第一項之運輸事故發生後，運具所有人、使用人、超輕型載具活動團體及運輸管制、消防或警察機關均應於得知消息後二小時內通報運安會。 適用本法調查範圍之運輸工具（以下簡稱運具），指民用航空器、公務航空器、超輕型載具、遙控無人機、民用船舶、公務船舶、鐵路系統與大眾捷運系統之車輛及行駛於道路之汽車。 ﹝2﹞參與調查之國內外機關（構）及被調查單位對於審核後之草案內容有異議，並提出書面申請時，飛安會應通知其到飛安會委員會議陳述意見。 二、發生於公海、不屬於任一國家之領域，或發生地不確定之本國籍航空器或由本國航空器使用人使用之航空器之飛航事故。 ﹝1﹞為公正調查飛航事故，改善飛航安全，政府應設飛航安全調查委員會（以下簡稱飛安會），依法獨立行使職權。
飛安會的調查過程中有一個稱為「Murder Board」，這是一個草案報告。 草案報告必須接受調查小組外所有技術同仁的批評，目的是希望從不同的角度去看報告，提供意見給寫報告的人，立意良好。 然而在接受「公審」的過程中，從資料多寡、分析邏輯、重點分配、段落格式、專業用語的一致性、用詞用語與國際標準／業界慣用語、過去報告的書寫方式都會被建議修改，有時還會混入個人立場，有些情況甚至是有點難堪。 要能平順通過這個考驗，會議中沒有情緒的表現，事後修改報告而心無罣礙，報告人必須有很好的智慧。 ﹝2﹞航空器使用人因過失違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 ﹝1﹞航空器使用人故意違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣一百二十萬元以上六百萬元以下罰鍰。
經過大家的努力，2003 ～ 2012 年的事故率降到 1.17。 飛航事故調查是涉及國際性的事務，飛安會的調查人員不多，每個人都有不同的專業與職責，但每個人都被要求能夠獨當一面。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
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