Notes

La ventilazione meccanica (VAM) è una tecnica invasiva gravata da una varietà di possibili complicanze tra cui la polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP).

Con l’acronimo VAP si intende, appunto, la polmonite associata a ventilazione meccanica, il cui esordio si manifesta dopo almeno 48 ore dall’inizio della Ventilazione Meccanica Assistita, nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

L’assistenza infermieristica nell’ambito della prevenzione e della cura della VAP gioca un ruolo importante, le giuste misure igieniche costituiscono la base della prevenzione e devono essere considerate le vere misure profilattiche della infezione. Quindi la prevenzione della polmonite associata a ventilazione meccanica è un obiettivo essenziale di assistenza sanitaria nelle Terapie Intensive. Gli atti che si devono mettere in atto per prevenire l'insorgenza delle vap sono:

- monitoraggio pressone della cuffia (20-30cmH2o) del presidio utilizzato per la VAM per proteggere le vie aeree da possibili inalazioni di sangue e saliva, limitare i traumi sulla mucosa della trachea: il Sovra-gonfiaggio può causare decubito, danno ischemico, stenosi tracheale, fistole, malacia;il sotto-gonfiaggio invece, dislocamento (estubazione), polmoniti ab ingestis, incostanza dei volumi di ventilazione, VAP (micro-aspirazione e inalazione)
- igiene delle mani
- posizione dello schienale del letto a 30°-45° che permette una migliore espansione toracica e quindi un migliore recupero della funzionalità respiratoria, inoltre può ridurre il rischio di rigurgito e conseguente aspirazione bronchiale.
- Aspirazione delle secrezioni sotto-glottide: dato che la presenza del tubo endotracheale per la ventilazione meccanica favorisce il passaggio di secrezioni in cui è presente flora orale e gastrica e che tale condizione crea un terreno di coltura per quelli che sono i microrganismi presenti nel tratto naso-orofaringeo; con l’aspirazione continua o meglio temporizzata alla via accessoria, si riduce al minimo il passaggio nelle basse vie aeree delle secrezioni che si raccolgono nello spazio sopraglottico, subito al di sopra della cuffia, con conseguente riduzione della incidenza di polmoniti.
-Igiene del cavo orale: per ridurre la carica batterica (quindi il rischio di colonizzazione) oro-faringea nei pazienti intubati; è raccomandato l’utilizzo di antisettico a base di clorexidina . Le linee guida lo consigliano, soprattutto nei pazienti intubati per via oro tracheale, in quanto abbatte la carica batterica del tratto oro-faringeo, impedendo ed ostacolando la formazione di accumuli di saliva e secrezioni ricche di batteri, la cui micro inalazione in trachea rappresenta il prima fattore patogenetico.

- l'Aspirazione tracheobronchiale: la bronco aspirazione o aspirazione tracheo-bronchiale è una tecnica invasiva utilizzata per la rimozione dal tratto naso-faringeo o dalla trachea fino alla carena bronchiale delle secrezioni polmonari e dei liquidi come saliva,sangue e vomito, che non possono essere rimossi con la tosse spontanea o altre procedure meno invasive. Consiste nel passaggio nel tubo endotracheale o attraverso la cannula tracheostomica di un sondino sterile che,connesso ad un circuito di aspirazione, permette la rimozione delle secrezioni. Lo scopo dell’aspirazione endotracheale è il mantenimento delle pervietà delle vie aeree artificiali, la rimozione delle secrezioni polmonari accumulate e il prelievo di un campione di materiale tracheobronchiale a fini diagnostici. L’aspirazione endotracheale nei pazienti ricoverati in terapia intensiva e sottoposti a ventilazione meccanica può causare rischi e complicanze, quali desaturazione, sanguinamento
delle vie aeree, instabilità emodinamica e aritmie. Un contributo importante a livello internazionale è fornito dall’American Association for Respiratory Care (AARC) che nel 2010 hanno aggiornato la stesura delle Linee Guida per l’aspirazione endotracheale originariamente pubblicate nel 1993.

La procedura di bronco aspirazione comprende la preparazione del paziente, l'evento di aspirazione e il monitoraggio post aspirazione. Esistono 2 metodiche di aspirazione:
1)a circuito aperto (dove vi è la disconnessione del pz dalla ventilazione)
2)a circuito chiuso (dove la procedura avviene tramite un sistema di aspirazione che rimane sempre collegato al paziente).
Esistono anche 2 metodi di aspirazione basati sulla profondità : aspirazione profonda e superficiale. La prima consiste nell'introduzione del sondino fino a trovare una resistenza, retrarre di un centimetro e quindi applicare la fonte di aspirazione. La seconda invece consiste nell'introduzione del sondino con una profondità definita dalla lunghezza delle vie aeree artificiali più la lunghezza dell'eventuale raccordo per la bronco aspirazione.

LA PREPARAZIONE DEL PZ:
-scegliere il sondino di aspirazione più piccolo che ci permette di aspirare le secrezioni. Il diametro del sondino di aspirazione non deve comunque superare la metà del diametro del presidio utilizzato per la ventilazione artificiale del paziente.
- iperossigenare il paziente con Fio2 al 100% in adulti e pz pediatrici, Fio2 +10% del basale in neonati, per 30-60 secondi. è sconsigliata la ventilazione manuale.
- impostare la pressione di aspirazione al valore minimo efficace per rimuovere le secrezioni. valori raccomandati -150mmhg negli adulti e - 80/100mmhg nei neonati.
- valutare l'utilizzo del sistema a circuito chiuso che : Può prevenire il dereclutamento polmonare in pazienti a più alto rischio di desaturazione. Dovrebbe essere considerata in pz con alte Fio2 e PEEP. Non aumenta ne diminuisce il rischio di VAP .

LA PROCEDURA:
La pressione negativa per la bronco aspirazione va applicata solo mentre si retrae il sondino per aspirazione.
garantire una tecnica sterile.
Si raccomanda la broncoaspirazione superficiale per prevenire traumi della mucosa tracheale
una bronoaspirazione profonda non mostra vantaggi superiori rispetto ad un'aspirazione superficiale e può essere associata a più eventi avversi .
ogni broncoaspirazione non deve durare più di 15 secondi .
La procedura sterile durante la bronoaspirazione aperta è da favorire.
Rimane ancora controverso il tema dell’utilizzo del sistema di aspirazione a circuito chiuso piuttosto che l’aspirazione mediante l’utilizzo di sondino (con tecnica sterile), difatti in merito a questo argomento, la letteratura non ha ancora trovato elementi che vadano oltre le attuali incertezze. Quello che si sa con certezza, è che l’aspirazione mediante circuito chiuso presenta comunque dei netti vantaggi: consente di effettuare un’aspirazione tracheobronchiale senza deconnettere il paziente dalla VMA e ciò riduce la contaminazione dell’ambiente, abbattendo il rischio di esposizione degli operatori sanitari, in particolar modo dell’infermiere che effettua l’aspirazione, fattore molto vantaggioso se si pensa alle tante infezioni pericolose che caratterizzano molti pazienti in ICU (es. acinetobacter e klebsiella). Di contro, il sistema di aspirazione a circuito chiuso ha un costo nettamente più alto rispetto ai sondini monouso, necessita di essere sostituito ogni 24/72h (o in funzione delle indicazioni del produttore), necessita di una gestione che richiede il lavaggio con fialette preriempite di NaCl 0,9% dopo ogni lavaggio, per garantirne l’igiene e la pervietà.

Si sconsiglia l’utilizzo di instillazione di soluzione fisiologica prima e durante la manovra di aspirazione.

MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DEL RISULTATO:
iperossigenare dopo la procedura per almeno 1 minuto con gli stessi criteri usati prima della aspirazione . l'iperventilazione non deve essere usata di routine dopo la broncoaspirazione.
Miglioramento dell'aspetto del grafico del ventilatore e rumori respiratori.
Diminuzione della pressione di Picco.
Diminuzione della pressione inspiratoria di picco

INDICAZIONI ALLA BRONCOASPIRAZIONE:
l’aspirazione endotracheale è una pratica invasiva e potenzialmente lesiva, se non correttamente condotta, per la quale bisogna osservare alcune indicazioni: aspirare solo in presenza degli indicatori clinici (compresenza di desaturazione, tachicardia e tachipnea, presenza di eccessivi rumori respiratori all’auscultazione, presenza di muchi risalenti dal tubo endotracheale). quindi l’esecuzione dell’aspirazione endotracheale va eseguita soltanto in presenza di indicatori precisi, non routinariamente, ma secondo piani di assistenza individuali. La rilevazione della reale presenza di secrezioni è possibile attraverso l’utilizzo di sistemi basati sull’analisi dei rumori respiratori, l’utilizzo di sistemi di monitoraggio specifici per la ventilazione meccanica in grado di evidenziare alterazioni peculiari (come, ad esempio, l’andamento a “dente di sega” dei “loop” Flusso/Volume).Non meno importante è anche il rapido riscontro dell’aumento della pressione di picco o della riduzione del volume corrente quando la modalità di ventilazione è, rispettivamente, a volume controllato o a pressione controllata. è indicata la broncoaspirazione anche in caso di desaturazione, in presenza di secrezioni visibili nelle vie aeree, nel caso di incapacità del paziente di generare un efficace tosse spontanea, sospetta ab ingestis o in caso di raccolta di un campione diagnostico di espettorato.

RISCHI E COMPLICANZE:
Atelettasia, Ipossia/ipossiemia, Trauma tissutale alla trachea e/o alla mucosa bronchiale, Broncocostrizione/broncospasmo, Aumento della colonizzazione microbica dell'aria polmonare inferiore, aumentato pressione intracranica, Ipertensione, Ipotensione, Aritmie cardiache

http://rc.rcjournal.com/content/respcare/55/6/758.full.pdf