Notes

Durante el arranqu, el transmisor de nivel indicó que el nivel de líquido en la torre del divisor estaba disminuyendo gradualmente, cuando en realidad estaba aumentando. ej: 16 min antes de la explosiones, la lectura era de 2.41 m en la torre y la real era de 48,16 m.

El punto de ajuste de esta alarma no era conocido por el personal de operaciones ni se proporcionaba en el procedimiento, los datos de control o los materiales de capacitación.

la pantalla del sistema de control computarizado no proporcionó ni datos de flujo dentro y fuera de la unidad de refinado en la misma pantalla, ni un cálculo de balance de material, lo que dificulta reconocer la necesidad de enviar refinado líquido al almacenamiento.
Tener las dos lecturas de alimentación en páginas de pantalla separadas disminuye la visibilidad y la importancia de monitorear el refinamiento líquido dentro y fuera, y no logra hacer que el desequilibrio entre las dos lecturas de flujo sea obvio.

La fatiga puede aumentar los errores, retrasar las respuestas y la toma de decisiones en la nube




experiencia
Se descubrió que una pantalla del sistema de control computarizado mal diseñada fue la causa de otro incidente en 1994 en una planta de Texaco en Milford Haven, en el Reino Unido.
El sistema de control no calculó el balance de materiales del sistema
El Ejecutivo de Salud y Seguridad del Reino Unido recomendó que los sistemas de control computarizados incluyan una visión general del proceso y, según corresponda, resúmenes de balance de materiales para garantizar la supervisión completa del proceso por parte de los operadores (HSE, 1997).