Notes

RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA o EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA:
-Natural: Sanroque-Antioquia
-Procedente: Ricaute Cundinamarca
-Residente: Ricaute Cundinamarca
-Religión: Católica
-Escolaridad: Profesional Licencia de ciencias sociales
-Ocupación: Cesante hace 8 años cesante (Licencia de ciencias sociales )
-Estado civil: soltera
-Lateralidad: Ambidiestro
-Vive con: Hermana
-Familiar y teléfono de contacto: Ligia Margarita Madrid (hermana) 3186560726
-Calidad de la información: Mala (se toma información de historia clínica)

MC: ‘‘Se solicita valoración por medicina interna por TVP en doppler institucional’’.
Paciente femenina de 77 años de edad quien se encuentra hospitalizada desde el 31/03/2023 por el servicio de ginecología-oncología por sospecha de sobreinfección tumoral quienes inician ampicilina sulbactam 3 gr IV cada 6 horas, adicionalmente cuenta con concepto por el servicio de nefrología por sospecha de fistula recto vaginal por salida de materia fecal por vagina quienes refiere que no requiere de manejo quirúrgico e indican cambio de sonda uretral. Adicionalmente concepto por el servicio de cirugía general por sospecha de fistula recta vaginal para definir posibilidad de derivación paliativa.


Revisión por sistemas
-Cabeza y cuello:
-Tórax:
-Abdomen:
-G/U:
-Osteomuscular:
-Piel y faneras:
-Síntomas constitucionales:
-Neurológicos:
-Psicológicos:

-Patológicos: Cáncer de endometrio estadio IIIA manejo quirúrgico-oncológico con histerectomía + salpingooforectomía bilateral (diciembre 2021) + adyuvancia con quimioterapia mas radioterapia (febrero 2022) extrainstitucional ; insuficiencia renal crónica agudizada (con requirimiento de nefrostomia derivativa bilateral por urgencia dialítica febrero 2022); hidronefrosis renal bilateral derecha grado II e izquierda grado III por masa tumoral vesical (región suprapubica); hipertensión arterial
-Quirúrgicos: histerectomía + salpingooforectomía bilateral (diciembre 2021) ; nefrostomia derivativa bilateral por urgencia dialítica febrero 2022)
-Farmacologicos: Losartan, Hidromorfona 2.5 mg 1 tab cada 6 horas; preganilina 1 capsula cada 24 horas
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: Niega
-Familiares: Madre con Ca pulmón, hermana con diabetes y HTA ; hermana con Ca (no saben)
-Hospitalizaciones: 24/02/2023-03/03/2023Remitida del hospital de Girardto al hospital infantil de san jose por emergencia dialítica
-Traumáticos: 20 años se accidente de unas escaleras que genero fractura de columna (requirió de manejo quirúrgico)
-Transfusiones: 26/02/2023 y 01/04/2023
-ETS: Niega
-Ginecológicos: G0P0A0 / menopausia 50 años/ menarquia no recuerda / ciclos irregulares/ CCV niega

Paciente en regular estado general, en decúbito supino, alerta, con dolor, sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: , FR: , FC: , T°: , SpaO2: , FiO2: , Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, mucosa oral semi seca sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones.
-Cuello: Simétrico, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados
-Abdomen: RsIs presentes, se palpa masa pélvica indurada, sin irritación peritoneal
-G/U: Sonda vesical a cistoflo con drenaje de material fetido
-Extremidades: Con edema grado II en miembro inferior derecho con fóvea, pulsos distales presentes, llenado capilar normal.
-Neurológico: somnolienta
-Piel y faneras: sin alteraciones.

Laboratorios
31/03/2023
- Gram: Negativo
-Cuadro hemático con FSP
Globulos rojos:
Anisocitosis ++
Micorcitos +
hipocromia +
Polquilocitosis +
Estomatocitos +
Globulos blancos:
Neutrofilos 92%
Linfocitos: 8%
Plaquetas:
Anisocitosis plaquetaria +
Macroplaquetas +
-BUN 28.09 Creatinina 1.45
-PCR 284.52
-ALT 13.7 AST 25.1
-BT 0.43 BD 0.21 BI 0.22
-Uronalisis: Color amarillo claro/aseto ligeramente turbio/ densidad 1010/ph 8.0/proteínas trazas/ glucosa, cetonas, bilirrubinas, nitritos negativo/ sangre 10 ery/ul/ urobilinogeno 1 mg/dl / leucocitos > 500/ cel epiteliales 6-10/cel altas neg/ leucocitos 6-10/ eritrocitos eumorfos -/ bacterias +++/ mucus escaso/ cilindros granulosos-
-Hemograma: Leu 28.83 Neu 25.94 Lin 1.26 Hb 5.6 HTO 18.0 PLT 450 (leucocitosis neutrofilia trombocitosis)

Imágenes
1/04/2023
ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORE
Se observan múltiples imágenes cilíndricas, anecoicas, algunas con septos ecogénicos en su interior, las cuales no permiten la adecuada compresibilidad y demostración de flujo a la exploración Doppler color, que comprometen las venas femorales común, profunda, poplítea y tronco tibioperoneo de forma parcial, en las venas femoral superficial, safena menor y menor sin evidencia de flujo o cambios con la compresibilidad.

Las demás estructuras venosas evaluadas sin evidencia de trombosis.

Edema de la piel y el tejido celular subcutáneo visualizado desde la región inguinal.

OPINIÓN:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SUPERFICIAL DE LOCALIZACIÓN DESCRITA.

1/04/2023 TAC de abdomen y pelvis
1. Lesion de (567 cm³) localizada en pelvis con aparente continuidad con cúpula vaginal y pérdida del plano de clivaje del aspecto anterior del recto y pared posterior de la vejiga que sugiere masa con importante componente necrótico y colección asociada, hallazgos que se sugiere caracterizar mediante resonancia magnética del pelvis contrastada.
2. Presencia de aire en el interior de la vejiga se puede correlacionar con presencia de sonda vesical versus aparente columna de aire en cúpula vaginal que no descartan fístula a este nivel de valoración limitada por única fase portal y ausencia de medio de contraste parenteral se sugiere caracterizar con resonancia de pelvis contrastada para su adecuada caracterización y estadificación.
a. Compromiso de los tercios distales ambos uréteres y cambios inflamatorios de la grasa periureteral de los tercios proximales.
b. Imagen hipodensa localizada en segmento VII de carácter inespecífico en el contexto de la paciente no se se descarta quiste hepático simple vs compromiso secundario (metástasis?) que para su adecuada caracterización requiere estudio tomográfico contrastado multifásico.
3. Colelitiasis sin signos tomográficos de colecistitis
4. Catéteres de nefrostomía bilaterales en adecuada localización.
5. Ateromatosis aortoilíaca.
6. Hallazgos descritos en vena femoral común, vena ilíaca común y externa derechas que no descartan trombosis venosa profunda a caracterizar con estudio dirigido (Doppler venoso).
7. Fractura por insuficiencia del cuerpo de L1 con disminución de su altura entre 25-40%.



Análisis


PACIENTE DE 77 AÑOS DE EDAD CON DX
1. ANTECEDENTE DE CANCER DE ENDOMETRIO ESTADIO IIIA
1. 1 ESTADO POST HISTERECTOMIA ABDOMINAL + SALPINGOOFORECTOMIA BILATERAL NO ONCOLOGICA 2021
1. 2 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA 6 CICLOS + RADIOTERAPIA + BRAQUITERAPIA FINALIZADO EN FEBRERO 2022
2. MASA PELVICA EN ESTUDIO - RECAIDA TUMORAL
3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA// URGENCIA DIALITICA FEBRERO 2023
3. 1 SECUNDARIO A PATRON OBSTRUCTIVO
4. HIPERTENSION ARTERIAL
5. SOSPECHA DE FISTULA RECTOVAGINAL ?
6. INFECCION DE VIAS URIANRIAS COMPLICADA