Notes

Rufina
Paciente de 78 años con diagnósticos de:

1 Neumonía adquirida en la comunidad basal derecha CURB 65 1pts IDSA/ATS 0pts
2 Hipertensión arterial
3 Demencia senil
4 Insuficiencia venosa CeAP C2

Subjetivo/ Paciente sin acompañante, refiere pasar mejor noche, niega picos febriles, refiere mejoría de la tos.

Paciente en aceptable estado general, hidrata, afebril, con requerimiento de oxigeno bajo flujo 1 LIT/MIN
SV: TA 130/83 FC 60 FR 20 SATO2: 93
Normocefala, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, mucosa oronnasal humeda, cuello rangos de movilidad conservados, no detecta masas, tórax simetrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria, con ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, estertertores de pequeña burbuja en en region basal derecha, sin sibilancaias. Abdomen globoso por paniculo adiposo, peristalsis presente, no masas no megalias, no impresiona dolor a la palpación. extremidades eutroficas, pulsos distales presentes, no edema.

***PARACLINICOS***
06/04/23 K 3. 45
05/04/23 K 3. 56
04/04/23 K 3. 23
03/04/23: Leu 14710 neu 12500 lin 870 mono 1200 hb 16. 1 hto 47. 8 vcm 88. 4 hcm 29 plaq 19700// creat 0. 45 bun 8. 75// Na 139. 7 K 3. 07
02/04/23 PCR: 165. 2GA

01/04/23ph 7. 46 pco2 34 po2 58. 1 hco3 24 be 1 s02 90. 3 fio2 21 // leu 12040 neu 9340 lin 1240 mono 1350 hb 16. 8 hto 49. 9 plaq 221 troponina I 0. 013 Creat 0. 52 Bun 12 glicemia 118 K 3. 39 Na 136. 6 Dinero D 428

***IMAGENES***

02/04/2023 TAC TORAX SIMPLE Hallazgos: glándula tiroides con incremento en sus dimensiones de forma global y presencia de calcificaciones gruesas. Los grandes vasos del mediastino son de curso y calibre normal. Con algunas placas de ateroma calcificadas. Corazón con crecimiento global. Ganglios mediastinales con eje corto de hasta 6 mm. La tráquea, la carina los bronquios fuentes y lobares son de curso y calibre normal, sin lesiones endobronquiales.
Área de ocupación alveolar basal posterior derecha con presencia de broncograma aéreo. Derrame pleural laminar derecho
Cambios osteocondrosicos de la columna dorsal, escoliosis levoconvexa

Paciente de 78 años en su 6to dÍa de hospitalización en contexto de una neumonía adquirida en la comunidad basal derecha, el día de hoy evolución favorable, con disminución en frecuencia de sus accesos de tos, al examen fisico con saturaciones mayores a 93% con oxigeno de bajo flujo a 1 l/min ; auscultación con disminución de estertores de pequeña burbuja, sin roncus ni sibilancias, en seguimiento por el servicio de psiquiatría en donde evidencian un delirium hiperactivo sobreagredado a una demencia por lo que deciden dar manejo sintomatico con antipsicotico tipico. Hoy en día 6/7 de antibiótico terapia, se considera continuar manejo medico instaurado. En revista medica se definirán conductas adicionales. Se explica paciente quien refiere entender y aceptar.

Plan de manejo:.
Hospitalizar por medicina general y/o remisión
Acompañante permanente.
LEV 50cchora
Ampicilina/sulbactam 3gr iv cada 6 horas fi 02/04/23 (Día 6/7)
Losartan 50 VO cada 12 horas
Haloperidol gota 5 gotas en la mañana y 10 gotas 5 pm
Fluoxetina jarabe 5 cc día - 4 cc noche ( se disminuye) 4/04/2023
Acetaminofén 1 gr vo cada 8 horas
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